Porozmawiajmy serio o ochronie zdrowia

Agnieszka Sowa

kontakt: agnieszka.sowa[at]case-research.eu

Jesteśmy u progu dyskusji o możliwych zmianach w zakresie finansowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Z tego  powodu  warto się zastanowić , jakie są efekty funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w ostatnich latach i jakie powinny być priorytety zmian. Należy pamiętać, że od czasu reform 1999 roku  system opieki zdrowotnej podlegał w zasadzie nieustającym – mniejszym lub większym – modyfikacjom, których cele były wielorakie i nie zawsze spójne: wprowadzenie systemu ubezpieczeniowego miało służyć urynkowieniu opieki zdrowotnej, ale zostało częściowo wstrzymane w kolejnych latach; liczne zmiany finansowania i organizacji dostępu do usług nastawione były na ograniczenie wydatków i zwiększoną efektywność systemu; nie tylko zmieniała się jakość świadczonych usług dzięki dostępowi do nowych technologii medycznych, lecz również  świadomość i oczekiwania zdrowotne pacjentów znaczenie się zwiększyły. Jednocześnie w debacie publicznej wciąż dominuje  przekonanie, że system jest niesprawny, a nieefektywnie wykorzystane środki finansowe „wyciekają” z systemu.

Dlaczego inwestowanie w system ochrony zdrowia jest tak ważne?

Oczywiście, indywidualnie, dla każdego z nas zdrowie stanowi  najwyższą wartość, co potwierdzają regularnie realizowane sondaże (na przykład ten), ale istotne jest ono również dla sprawnego funkcjonowania społecznego i ekonomicznego. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w definicji przyjętej w 1946 r., zdrowie opisuje się  jako sytuację dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brak choroby czy niedołęstwa. Tak szeroko postawiony cel jest niezwykle trudny do osiągnięcia, zbyt kompleksowy, by być celem działania wyłącznie systemu opieki zdrowotnej. Niemniej definicja ta wskazuje, że zdrowie to  podstawowy element kapitału ludzkiego i społecznego (Golinowska 2015), zasób, z którym każdy z nas się rodzi, w który w trakcie całego życia należy nieustająco inwestować – z tego punktu widzenia opieka zdrowotna jest podstawowym mechanizmem inwestycji, choć efekty zdrowotne zależą również m.in. od czynników genetycznych, środowiskowych, stylu życia.

Jak kompleksowo ocenić funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej?

Ocena funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej jest niezwykle trudna ze względu na złożoność instytucji – aktorów systemu, różnorodność pełnionych funkcji oraz to, że efekty niektórych interwencji (np. w programy promujące zdrowy styl życia realizowane w polityce zdrowia publicznego) mogą być  widoczne dopiero po wielu latach. Niemniej istnieją modele pozwalające na kompleksową ocenę funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej, uwzględniające zarówno zasoby (finansowe, rzeczowe, osobowe), aktywności i działania, jak i efekty zdrowotne. Więcej na ten temat można przeczytać w podręczniku „Od ekonomii do ekonomiki zdrowia” pod redakcją S.Golinowskiej (rozdział autorstwa E.Kocot). Jedną z propozycji jest wprowadzony w 2004 r. Euro Health Consumer Index, oceniający funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w sześciu wymiarach: (1) respektowania praw pacjenta, (2) dostępności usług medycznych i czasu oczekiwania na ich realizację, (3) rezultatów zdrowotnych (np. zmniejszenia umieralności na choroby układu krążenia czy przeżywalności chorób nowotworowych), (4) zakresu oferowanych usług, (5) dostępności działań z zakresu promocji zdrowia oraz (6) dostępu do leków. Poza tym ewaluacja EHCI  odwołuje się  nie tylko do obiektywnych wskaźników zdrowotnych, lecz także do  opinii organizacji pacjentów oraz informacji z agencji rządowych, w tym Ministerstw Zdrowia. Polska jest uwzględniana we wszystkich edycjach badania, lokując się, co należy podkreślić, niezmiennie wśród najniżej ocenianych systemów opieki zdrowotnej, z rezultatem 523 pkt. na 1000 pkt. możliwych w 2015 r. Cały raport jest dostępny tutaj, natomiast graficzne porównanie jakości systemów zdrowotnych w różnych krajach znajduje się tutaj.

W indeksie nienajgorzej oceniane są efekty zdrowotne w Polsce, do których przyczynia się zmniejszająca się umieralność na choroby układu krążenia i niska umieralność niemowląt. Dobrze oceniana jest też dostępność obowiązkowych szczepień. Te obszary są najsilniejszymi stronami polskiego systemu opieki zdrowotnej, wskazywanymi również w analizach OECD  i przyczyniającymi się do wydłużania się przeciętnego trwania życia. Analiza OECD (tutaj) odkreśla też, że przeciętne trwania życia w Polsce odpowiada poziomowi rozwoju mierzonego wysokością PKB per capita.

A z czym system opieki zdrowotnej w Polsce ma największe problemy? Analizy EHCI wskazują, że chodzi  o dostępność opieki zdrowotnej, i to w wielu wymiarach: czasu oczekiwania na leczenie, zakresu oferowanych usług, złego dostępu do innowacyjnych metod leczenia i do leków. Poniżej omówione są dwie istotne dla oceny EHCI kwestie: poziomu wydatków i dostępności usług medycznych.

Czy za mało wydajemy na opiekę zdrowotną?

Bieżące wydatki całkowite na opiekę zdrowotną w Polsce od lat utrzymują się na stałym poziomie. W 2013 r. wynosiły 6,4% PKB, co oznacza wzrost o 0,4% PKB w ciągu 10 lat (od 2003 r.) Większość stanowiły wydatki publiczne (4,5% PKB). Wydatki prywatne to 1,9% PKB, czyli około 30% wydatków całkowitych. Ponad połowę wydatków prywatnych stanowiły wydatki na leki. Dane GUS na ten temat znajdują się tutaj.

W porównaniu z innymi krajami OECD wydatki całkowite na opiekę zdrowotną w Polsce są niskie. Kraje lokujące się najwyżej w ocenie EHCI wydają znacznie więcej: Holandia – 11,% PKB, Norwegia – 8,0% PKB. Ale np. Czechy w ocenie EHCI są na wysokim, 13-tym miejscu, wydając na opiekę zdrowotną 7,1% PKB. Czy zatem  wydając niewiele więcej, można osiągnąć lepsze rezultaty? Trzeba jednak pamiętać, że Czechy są krajem sporo mniejszym, w związku z czym łatwiejszym do sektorowego zarządzania. Są też – co istotne z punktu widzenia osiągania efektów zdrowotnych – krajem o znacznie mniejszych nierównościach ekonomicznych.

Czy Polska czy powinna wydawać więcej na opiekę zdrowotną?  Analizy (tutaj) pokazują, że gdy weźmie się pod uwagę wydatki na opiekę zdrowotną per capita, ich poziom jest adekwatny do poziomu rozwoju ekonomicznego kraju. Krótko mówiąc, wydajemy tyle, na ile nas stać. Istota poprawy funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej leży więc raczej w lepszym zarządzaniu niż we wzroście wydatków, chociaż ten i tak będzie nieunikniony w związku z rozwojem technologii medycznych i starzeniem się populacji – i powinniśmy się na to zawczasu przygotować.

Warto podkreślić, że zmiany w systemie opieki zdrowotnej, które  miały miejsce w ostatnich latach, nastawione były głównie na ograniczenie wzrostu wydatków. Instrumentami wykorzystanymi w tym celu były m.in. wprowadzenie systemu płatności za usługi medyczne w szpitalach dostosowanego do diagnozowanych przypadków (JGP – jednorodne grupy pacjentów), częściowe urynkowienie funkcjonowania szpitali oraz zmiana zasad refundowania leków. W 2011 r. na mocy ustawy o działalności leczniczej wprowadzono zasadę umożliwiającą przekształcanie  szpitali w spółki prawa handlowego, przy czym w przypadku jednostek zadłużonych powyżej określonego limitu zadłużenie przejmowane było przez samorządy lub bezpośrednio przez szpitale z obowiązkiem rozliczenia zadłużenia. W kolejnych latach (2012-2013) tylko 43 szpitale zostały poddane temu procesowi, a samorządy wolały niejednokrotnie (w 58 z 212 przypadków) po prostu przejąć długi jednostek aniżeli wprowadzać trudne przekształcenia (więcej na ten temat tutaj). Jak pokazuje C. Sowada tutaj, bardziej bezpośredni wpływ na poziom wydatków w opiece zdrowotnej miała zmiana sposobu rozliczania refundowanych środków farmaceutycznych. W jej wyniku w latach 2011-2012 wydatki na farmaceutyki zmalały z 14% do 10% budżetu NFZ .

Jaki jest czas oczekiwania na świadczenia opieki zdrowotnej?

Zmorą polskiego systemu opieki zdrowotnej jest długi czas oczekiwania na świadczenia. Warto pamiętać, że jest to typowa cecha systemów scentralizowanych, opartych na modelu finansowania wprowadzonym w latach 40-tych XX wieku w Wielkiej Brytanii. Dane porównawcze OECD dotyczące wybranych procedur medycznych (dostępne tutaj) pokazują, że przeciętny czas oczekiwania np. na operację zaćmy jest w Polsce jednym z najdłuższych w krajach OECD, wynosząc aż 414 dni w 2013 r. (dla porównania: Holandia: 34 dni, Norwegia: 128, Wielka Brytania: 72); podobnie rzecz ma się w przypadku operacji stawu biodrowego, na którą przeciętnie w Polsce oczekuje się 364 dni (w Holandii: 38, w Norwegii: 154, w Wielkiej Brytanii: 89). Problemem okazuje się nie tylko to, że czas oczekiwania na realizację usług medycznych jest długi, ale też to, że od kilku lat ów czas nieustająco się wydłuża, co może  się negatywnie odbić na stanie zdrowia populacji (mierzonym np. długością życia w dobrym zdrowiu i bez niesprawności). Według analiz fundacji Watch Healthcare (dostępnych tutaj), w latach 2012-2015 przeciętny czas oczekiwania na realizację gwarantowanych świadczeń medycznych zwiększył się w Polsce z 2,4 do 3 miesięcy. Stosunkowo najkrótsze (miesiąc i poniżej) czasy oczekiwania na świadczenia medyczne rejestrowane są w dermatologii, medycynie paliatywnej, neonatologii i onkologii. Jeśli idzie o onkologię, warto podkreślić, że o ile przeciętny czas oczekiwania nie uległ znacznej poprawie, o tyle dla pacjentów z wprowadzoną w styczniu 2015 r. kartą Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO) przeciętnie skrócił się on o połowę: do 2,2 tygodni (więcej danych tutaj), choć nie wszystkie rodzaje leczenia dostępne są w zgodnym z założeniami pakietu onkologicznego terminie 9 tygodni.

Przyczyny długiego czasu oczekiwania na usługi medyczne są rozmaite: począwszy od rosnącej świadomości zdrowotnej i oczekiwań, przez powoli rosnącą populację osób powyżej 50 roku życia (a więc populację o większych potrzebach zdrowotnych), po nieefektywność po stronie systemu opieki zdrowotnej, w tym nieadekwatną do potrzeb liczbę kontraktów medycznych oraz nieodpowiednią (zbyt małą) liczbę lekarzy mogących świadczyć usługi.

Czy zasoby kadrowe są wystarczające?

Ostatni z wymienionych problemów warunkujących dostępność usług medycznych jest doskonale widoczny w statystykach porównawczych. Polska ma wśród krajów UE jeden z najniższych wskaźników liczby lekarzy pierwszego kontaktu na 100 tys. mieszkańców (34 lekarzy, dla porównania: Holandia – 145 lekarzy, Niemcy – 167, Czechy – 70). Dane Eurostat na ten temat są dostępne tutaj. Niska jest również liczba lekarzy specjalistów, choć w porównaniach międzynarodowych wskaźnik na 100 tys. mieszkańców nie wygląda aż tak dramatycznie (190 lekarzy, dla porównania: Holandia – 183,8 lekarzy, Niemcy   – 234 lekarzy, Czechy – 293 lekarzy). Z czego wynika niskie nasycenie kadrą medyczną? O ile jeszcze na przełomie wieków w lekarze byli wynagradzani nieadekwatnie do kompetencji i zakresu odpowiedzialności, o tyle  w kolejnych latach ich zarobki znacznie wzrosły (MZ 2008). Barierę napływu kadry medycznej stanowią więc nie tyle zarobki, ile  prowadzona od lat polityka nadzoru nad limitem miejsc na uczelniach medycznych, nasilona od 2004 migracja zagraniczna lekarzy, ograniczona otwartość  na zagranicznych pracowników medycznych, skromne możliwości rozwoju ścieżki zawodowej oraz to, że kadra medyczna starzeje się wraz ze starzeniem się całej populacji. Warto kontekście zapotrzebowania na pracę lekarzy warto wspomnieć o wieloetatowości ich pracy. Brak lekarzy, ale też i popyt na ich usługi w ramach prywatnie opłacanych praktyk lekarskich przyczyniają się do zatrudniania lekarzy w kilku miejscach, na różnych kontraktach. Jest to praktyka powszechnie stosowana, choć mająca wiele niekorzystnych efektów związanych z przepracowaniem lekarzy, ale też i zjawiskami korupcjogennymi (np. „przeskakiwaniem” kolejki w publicznych placówkach).

Niedostatki personelu dotyczą nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek. Liczba praktykujących pielęgniarek na (5,27 na 1 tysiąc mieszkańców) jest jedną z najniższych w krajach OECD. Ta grupa zawodowa również intensywnie się starzeje. Do czynników niesprzyjających podejmowaniu pracy w tym zawodzie w Polsce należy też stosunkowo niski prestiż zawodowy, duże obciążenie pracą, niskie – choć od ubiegłego roku wzrastające – zarobki i możliwości migracji do lepiej płatnej pracy w krajach Europy zachodniej.

Jakie priorytety w opiece zdrowotnej?

Prezentowany przegląd ma charakter subiektywny i nie oddaje złożoności problemów zarządzania sektorem opieki zdrowotnej w sposób efektywny i skuteczny z punktu widzenia osiągania jak najlepszych rezultatów zdrowotnych. Te zresztą w Polsce w porównaniu z innymi krajami są dość dobre (np. poprawa przeciętnej oczekiwanej długości życia), po części dzięki zmianom ekonomicznym i behawioralno-świadomościowym. Wskazane kwestie odnoszą się do największych bolączek systemu.

Jakie mogłyby być zatem priorytety w formułowaniu polityki? Wydaje się, że nie są to kwestie związane z potrzebą szybkiego podnoszenia nakładów na opiekę zdrowotną, bądź centralizacją zarządzania finansowaniem opieki.  W ostatnich latach zmiany koncentrowały się na podniesieniu efektywności kosztowej i ograniczeniu wydatków na opiekę zdrowotną, natomiast w obecnej chwili najważniejsze byłyby działania prowadzące do poprawy dostępności leczenia. Poprawa dostępności wymaga lepszego planowania nakładów i realizowania kontraktów  medycznych stosownie do potrzeb populacji – te ostatnie są coraz lepiej znane dzięki mapom potrzeb zdrowotnych tworzonym dla poszczególnych regionów. Konieczne byłoby też zwiększenie liczebności kadry medycznej, zarówno lekarzy jak i pielęgniarek. Tu niezbędna jest racjonalna polityka edukacji kadr zgodna z potrzebami zdrowotnymi populacji i kształtem systemu opieki zdrowotnej. Przede wszystkim potrzebni są lekarze pierwszego kontaktu i – na potrzeby starszej populacji – lekarze geriatrzy (z resztą liczba lekarzy geriatrów powoli wzrasta).

Wykorzystana literatura: 

Boulhol H., Sowa A., Golinowska S., Siciari P. (2012), Improving the health-care system in Poland. Economics Department Working Paper no 957, OECD (dostępny tutaj)

Golinowska S. (2015), Przedmiot ekonomiki zdrowia, w: Od ekonomii do ekonomiki zdrowia, PWN, Warszawa, str. 29-59

GUS (2015), Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r., Warszawa

Kocot E. (2015), Wskaźniki ekonomiczne, społeczne i zdrowotne, w: Od ekonomii do ekonomiki zdrowia, PWN, Warszawa, str. 145-170

Ministerstwo Zdrowia (2008), Raport Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Zielona Księga II., dostępny tutaj)

Sowada Ch. (2013), Wydatki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce na refundację leków w latach 2004–2012, pp. 16-27 w: Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia, Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, vol. 11, no 1-2

PMR Magellan (2014), Sytuacja finansowa szpital, raport

Reklamy
2 comments
  1. Jeśli wierzyć NIK’owi: „Koszty zatrudnienia personelu medycznego stanowiły od 80% do 90% całkowitych kosztów
    wynagrodzenia kontrolowanych jednostek. Natomiast całkowite koszty zatrudnienia stanowiły
    od 47,2% do 85,4% kosztów ogółem oraz od 49,3% do 87,3% przychodów z NFZ. Zróżnicowany
    udział kosztów zatrudnienia wynikał m.in. ze specyfiki podmiotu leczniczego i zakresu udzielanych
    świadczeń.” i zestawiając wnioskowanie, skoro mamy za mało personale a wydajemy tyle ile nas stać cytując autorkę: „Krótko mówiąc, wydajemy tyle, na ile nas stać.”. Wniosek jest jeden – mamy dostępność, taką na jaką nas stać…

    Inną kwestią o której autorka nie wspomniała, to koszmarna jakość danych statystycznych:
    „Światowa Organizacja Zdrowia w swym raporcie z 2013 r.1 po raz kolejny wykluczyła Polskę z analiz porównawczych dotyczących umieralności według przyczyn. Powodem jest ponad 25% udział zgonów o „niedokładnie określonych przyczynach”. Wraz z Polską analizą nie zostały objęte między innymi dane Argentyny, Azerbejdżanu, Bułgarii, Grecji, Gwatemali czy Kataru.”

    Plus działanie tzn. optymalizatorów świadczeń – pacjent musi leżeć w szpitalu 3 dni, bo to się opłaca – NFZ udaje, że płaci, szpitale udają, że leczą…

    https://www.nik.gov.pl/plik/id,9420,vp,11655.pdf
    http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/statystyka-przyczyn-zgonow/na-co-umarl-pacjent-czyli-co-jest-wpisywane-na-kartach-zgonow-,1,1.html
    http://www.google.pl/search?ie=UTF-8&q=optymalizator%20jgp&rct=j
    http://www.krconsulting.pl/KR_final.pdf

    Lubię to

  2. Agnieszka Sowa said:

    Jeśli chodzi o udział kosztów zatrudnienia personelu w całości kosztów jednostek i przychodów z NFZ, to trzeba by tu analizy na poziomie mikro zastanawiając się czy te koszty są uprawnione. To jest odrębny temat. Ja piszę jedynie o pewnych wskaźnikach na poziomie kraju. Btw. wysoki udział kosztów pracy jeszcze nie wyjaśnia problemów z dostępem do usług.

    Wydatki na opiekę zdrowotną ogółem nie odbiegają od tego, ile wydaje się w innych krajach relatywnie do poziomu ekonomicznego (OECD 2012). Chociaż w zakresie finansowania jest wiele problemów do rozwiązania (m.in. wysoki udział środków prywatnych). Moim zdaniem jednak kluczowe w tej chwili jest rozwiązanie kwestii dostępu i są tu mechanizmy – zarówno popytowe jak i podażowe, które można by rozważać, wykraczające też poza kwestię zatrudnienia.

    Działanie optymalizatorów – to kolejny temat z zakresu zarządzania jednostkami. Ważny, ale o wszystkim napisać się nie da i nie wchodziłam w tematy mikro. Tu moim zdaniem ważna jest nie tyle (nie tylko) długość pobytu (ALOS w Polsce nieznacznie spada), co dopasowywanie świadczeń do oferty płatnika. To słabość systemu JGP.

    Lubię to

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s